有很多朋友经常问我:走路的时候突然腿软了一下,没力气,而且上下楼梯的时候膝关节疼痛是什么原因?其实,膝关节是一个复杂的结构,有时候难以一下子就能说清的。今天,我给大家准备了一些科普内容,从引起膝关节“打软腿”、上下楼梯痛的疾病表现来讲解。膝关节是人体最大的屈戌关节,包括:①骨性结构:股骨下端、胫骨上端、髌骨以及附着于关节表面的软骨;②内侧、外侧半月板,相当于弹性软垫,起缓冲作用;③关节韧带:内侧、外侧副韧带,前、后交叉韧带;④关节周围肌腱、肌肉及滑膜结构,稳定膝关节,同时滑膜分泌少量关节润滑液。如果这些结构发生问题,就会导致膝关节功能障碍,出现疼痛、活动受限。1、骨关节炎:是一种以关节软骨变性和丢失,关节边缘和软骨下骨骨质增生为特征的慢性关节炎疾病。大多数骨关节炎的发病缺乏明确的病因,多与创伤、遗传及老年退化有密切关节,多发生在老年人,称为原发性骨关节炎。关节镜下:(前)较正常的关节软骨;(后)关节软骨明显磨损消失,露出软骨下骨质【临床表现】①膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形及功能障碍。早期呈间断性关节间隙痛,运动时加重,休息后好转;发展期是休息时也痛,甚至夜间痛。性质是酸痛。晨僵小于30min。②晚期骨关节炎出现关节畸形,关节间隙狭窄,屈伸关节引起疼痛。③关节周围肌肉萎缩,膝关节粗大,行走无力,天气变化时、劳累时疼痛明显。2、半月板损伤:膝部最常见的损伤之一,多见于青壮年、运动员和矿工。半数以上的病例可有膝关节“扭伤”史。关节镜下见断裂的半月板(箭头)【临床表现】①疼痛:通畅局限于半月板损伤侧,有的病人自觉关节内有响声和撕裂感,膝关节不能完全伸直;②肿胀:损伤初期肿胀严重,随时间的推移,肿胀减轻。③无力或交锁:有的病人由于损伤的半月板或碎片被关节夹住,出现突然的疼痛,膝关节松动或膝软。“交锁”是关节在某一个位置被卡住,需慢慢旋转摇摆关节,出现突然弹响或弹跳,然后关节恢复活动度,即“解锁”。④长期的半月板损伤可出现股四头肌萎缩,膝关节不能伸直,被动伸展时引起疼痛。3、半月板囊肿:半月板损伤、退变、滑膜细胞移位都可出现。膝关节磁共振显示外侧半月板囊肿(箭头)【临床表现】慢性关节疼痛,有牙咬样疼痛,也有夜间疼痛。很多病人在关节间隙可看到明显的肿块,一般伸膝时增大,屈膝时减小。当囊肿伴有半月板撕裂时,可出现交锁、咔嗒声、打软腿和弹响等典型的半月板撕裂症状。4、盘状半月板:半月板的形态发生异常,病因尚不清楚。关节镜下见半月板非半月形,类盘状,且较正常半月板厚【临床表现】盘状半月板较正常半月板宽大而厚,表面不光滑,边缘附着坚固,因而在关节内活动受限,极易磨损、破裂。①卧床屈伸膝关节可出现清晰的响声,伸膝比屈膝更为明显,并可看到关节跳动、小腿旋转;②关节交锁,不易解锁;③膝关节内疼痛发生率100%。5、髌骨不稳定:当外伤、先天性或后天性疾病使平衡受到破坏时,髌骨的运动轨迹偏离正常位置,发生脱位、半脱位或倾斜。位置偏外的髌骨(红点范围)【临床表现】髌骨周围钝痛,上下楼梯和下蹲时都会使疼痛加剧。病人多有膝关节不稳定的各种感觉,如乏力、“打软腿”、突然活动不灵,有时甚至摔倒。6、髌骨骨软化症:又称髌骨软骨病,是指髌骨软骨的软化和进行性破裂。【临床表现】多有膝关节半蹲发力过劳史,或一次撞击史。主要症状早期仅为膝软,上下楼无力,以后是髌骨深面间歇性疼痛,屈膝久坐或下跪、下蹲时加重,膝关节发软及不稳,尤其是上下楼梯及关节开始活动时明显。病程长者可有股四头肌萎缩。髌骨关节面不平整,髌骨有压痛。7、膝关节内游离体:主要来源于剥脱性骨软骨炎、骨赘、关节面骨折、损伤的半月板。关节镜下见游离体(箭头)【临床表现】①活动时膝关节突然剧痛、锁住,不能伸展和屈曲;②关节肿胀。8、滑膜皱襞综合征:滑膜皱襞是滑膜退化的残留物,有髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞。内侧皱襞由于外伤、慢性刺激等增生肥大,容易受到挤压,产生滑膜皱襞综合征。【临床表现】髌内侧疼痛、打软腿、假性交锁,可有股四头肌萎缩,下蹲和上下楼梯时较剧烈,关节活动常引起低沉的弹响声。有髌骨摩擦感,屈膝时疼痛弧20°-60°。9、膝外侧疼痛综合征:由于膝关节反复多次在一定范围内伸屈,膝外侧软组织与股骨外髁反复摩擦,引起膝外侧副韧带上下的滑囊等软组织慢性创伤性炎症。【临床表现】膝外侧疼痛,用力伸屈膝活动及上下楼梯时加重,休息可缓解,可出现打软腿现象,主要的体征是在外侧副韧带与关节间隙交界处和股骨外髁有压痛,病程长者出现股四头肌萎缩。10、膝交叉韧带损伤:又称十字韧带,前后两条,相互交叉。前交叉韧带防止胫骨向前移位,后交叉韧带防止胫骨向后移位。正常的ACL与损伤充血的ACL【临床表现】多为急性损伤,关节有错动感和撕裂感,局部疼痛肿胀,膝关节无力、不稳,自主活动障碍,关节腔穿刺可抽出积血。本文系周雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人工关节置换被誉为二十世纪最伟大的发明之一,尤其是人工膝关节置换手术。从医学发展及医疗技术方面来讲,膝关节置换可以有效缓解疼痛,改善膝关节的功能,基本上能满足家务、散步、简单运动甚至短途观光旅行等日常生活需要。但是对于患者来讲,“身体发肤,受之父母,不敢毁伤”的传统文化理念在很多人心目中根深蒂固,而且面对手术及术后并发症的恐惧感,较高的手术费用,导致相当一部分病人对关节置换“谈虎色变”。如此纠结之后,不但要继续忍受膝关节的病痛,甚至因为沉重的心理负担而变得消沉抑郁。有没有一种方法既可以治疗骨关节炎疼痛,又可以降低手术创伤和减少医疗费用呢?答案是:有!2014年,河北医科大学第三医院张英泽教授(现任中华医学会骨科分会主任委员)首次提出,膝关节不均匀沉降是膝关节骨关节炎的发病因素,并根据该理论采用腓骨近端截骨手术治疗膝关节骨关节炎患者,术后膝关节疼痛症状得到快速改善。该理论一经提出,在国内外骨科界引起极大震动,相关基础理论和临床研究不断涌现。那么,这种腓骨截骨手术适合哪种类型的骨关节炎?复不复杂?创伤大不大?恢复快不快?花费高不高?各位看客朋友,我想这一定是你们最关心的问题。我能体会到病友们激动又焦急的心情,但是我在本期着重讲的内容是:不均匀沉降在膝关节骨关节炎发病中如何作用?其实,并不是我故意卖关子,因为这个理念会从生物力学角度让您更透彻地了解膝关节为什么会发生骨关节炎,更好地理解和接受临床医生为您制定的个体化术式。我们先看一张图片:一座房子的地基要有足够的承载力,地基的沉降量需控制在一定范围内,而且不同部位的地基沉降差不能太大,否则建筑物上部会产生开裂、变形。膝关节承受来自人体的所有重量,甚至是额外的负重。据研究显示,两腿同时站立时,双膝关节分别承受膝以上体重的一半,约43%的体重;单腿站立时约承受2倍体重;平地行走时,膝关节承载的负荷可达体重的2~3倍;平地快速行走时,可增加到体重的4.3倍;而上下楼时则分别达到4.4倍和4.9倍;跑步时负重大约是4倍;打球时大约是6倍;蹲和跪时可增高至约8倍。不均匀沉降促进膝关节骨关节炎发生发展的机制1、静力负重下膝关节内外侧间室应力分布并不均匀,膝关节内外侧负荷比为60%:40%;2、随着年龄增长,膝关节胫骨平台骨密度降低,出现沉降;膝关节内侧没有骨性阻挡及坚强的软组织包裹,而外侧有腓骨支撑及坚强的韧带结构,且腓骨发生骨质疏松较晚或较轻,胫骨平台内侧松质骨较快而发生不均匀沉降。3、内侧半月板较外侧半月板细小,使膝关节内侧的关节软骨较外侧更易发生损伤、退变,诱发骨关节炎;4、软骨磨损刺激胫骨平台内侧骨质增生,增加内侧软组织的张力,久之内侧软组织结构挛缩,导致膝关节内翻畸形。与内侧间室越来越窄相对应,外侧间室被撬起拉宽,长久结果必然导致外侧软组织的张力下降和长度延长。5、膝关节内翻畸形更加导致下肢应力分布不均,又加重了骨关节炎的病变,形成恶性循环。当内翻畸形>6°时,人体重量的绝大部分将落在膝关节内侧,导致膝关节不稳定,进一步加速膝关节的退变,出现疼痛、“O”形腿、行走不便。从生物力学角度大致了解了膝关节骨关节炎的发生机制,您可能会想到要解决三个问题:第一,增大膝关节内侧间室空间;第二,避免关节软骨继续磨损而引起关节退变;第三,防止膝关节不均匀沉降的进行性发生与膝关节重力点继续内移。确实,国内外骨科大咖们可能也是这么想的。第一个问题:如何增大膝关节内侧间室空间呢?国外学者杰克逊于1960年首次报道应用胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎。第二个问题:如何避免关节软骨继续磨损?20世纪70年代单髁关节假体置换术问世。但是这些术式都出现在膝关节不均匀沉降理论被提出之前。第三个问题是在“不均匀沉降理论”提出时才逐渐被大家所认识,并且在该理论指导下,诞生了“保膝”手术治疗新思路—就是本文开始时提到的腓骨近端截骨术。该术式一方面通过纠正膝关节胫骨关节面上的受力不均衡,重新恢复下肢力线,使膝关节重力点外移;另一方面,减轻内侧关节面的负重,防止不均匀沉降的进行性发生,同时缓解外侧软组织张力,减轻关节疼痛,并矫正内翻畸形。那么,面对膝关节骨关节炎,胫骨高位截骨术、腓骨近端截骨术和单髁关节置换术该如何抉择?它们各自的手术适应症分别是什么呢?作为保膝疗法的胫骨高位截骨术与腓骨近端截骨术,各有何优缺点呢?我们将在下一期与大家讲述。
保膝和换膝术式的抉择上一期,我们以“膝关节不均匀沉降理论”从生物力学角度探讨了膝关节骨关节炎的发病机制,并针对膝关节内侧间室变窄、关节软骨严重磨损的病变提出了不同的手术方法,包括胫骨高位截骨术、腓骨近端截骨术和单髁关节置换术。那么,这几种术式该如何选择呢?本期,我们将从手术适应症、术式优缺点等方面来讲解保膝与换膝的抉择。胫骨高位截骨术(High Tibial Osteotomy, HTO)通过胫骨近端截骨,将下肢力线从软骨磨损的内侧间室转移至相对正常的外侧间室,减轻膝关节内侧间室承受的压力,避免已有损伤的软骨遭受进一步破坏,缓解疼痛症状,推迟或避免膝关节置换手术。【方法】胫骨高位截骨有很多方法,目前临床上应用比较广泛的术式是内侧开放楔形截骨(open wedge HTO)和钢板内固定术。★:下肢力线通过胫骨平台外侧的30%-40%,软骨破坏不再进展;若通过胫骨平台外侧的62%,则为最佳点,称为fujisawa点。L1:股骨头中心至fujisawa点的连线。L2:fujisawa点至踝关节中心的连线。当L2向外旋转并与L1重合时,此时的力线是膝关节软骨不再破坏的最佳位置,所旋转的角度a 即胫骨近端内侧需要撑开的角度。【优点】精确地矫正下肢力线,矫正角度到位;坚强的内固定允许早期下地,快速康复;手术安全;没有重要组织结构损伤【缺点】截骨端愈合时间长,骨缝过大时需植骨,钢板材料费用较高。【适应症】相对年轻(男性<65岁,女性<60岁),伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎,外侧软骨及半月板功能正常。腓骨近端截骨术(Proximal Fibular Osteotomy, PFO)以“不均匀沉降理论”为基础,通过单纯截除腓骨近端改善胫骨平台的不均匀沉降,从而减轻内侧胫骨平台的压力,减少关节软骨的磨损,缓解疼痛症状。【方法】截骨位置的选择既要考虑小腿外侧柱的稳定性,又要充分利用小腿肌群向下的牵张力。研究发现,在腓骨头下6cm~10cm处截骨效果最好,截除约2cm腓骨段和骨膜。【优点】手术创伤小,时间短,费用低;术后即刻下地行走,快速康复。【缺点】目前缺少临床大量随访结果对比及循证医学证据。【适应症】膝关节内侧间室性骨关节炎,内侧间隙狭窄,外侧间隙相对正常。单髁膝关节置换(Unicompartmental Knee Arthroplasty, UKA)通过使用假体置换膝关节单侧间室关节面(其中内侧置换占所有UKA的90%),缓解了关节软骨继续磨损引发的疼痛。【方法】清理髌骨内侧、股骨内侧和胫骨平台内侧的边缘性骨赘,切除单侧胫骨平台、半月板及股骨髁关节面,使用骨水泥分别固定股骨和胫骨假体,安装半月板衬垫。UKA分为骨水泥和非骨水泥生物固定两大类,骨水泥固定型假体是目前的主流假体。【优点】缓解疼痛成功率高,术后早期并发症更少,疗效确切,恢复快,关节功能保持时间更长。【缺点】存在术后远期假体松动、下沉的问题;假体材料费用较高。【适应症】非炎症性的膝关节单侧间室性骨关节炎。我们可以看出,胫骨高位截骨术、腓骨近端截骨术和单髁关节置换术都可以解决膝关节疼痛的问题,而且各有优缺点,但需要注意的是,这三种术式都强调严格的手术适应症。也就是说,几乎只有非炎症性的膝关节内侧骨关节炎才能选择以上手术方法。而且,这类患者中又要根据年龄和骨质疏松程度等因素再进一步选择。那么,临床诊疗中有很多病人膝关节内侧间室、外侧间室都有严重的骨关节炎,而且还合并类风湿性关节炎,该如何处理呢?我们不得不提到全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)。其实您不用紧张,全膝关节置换术并不是把整个关节全部切除,而是通过清理骨赘,置换整个膝关节面,矫正力线。可以用于整个膝关节的骨性关节炎、类风湿性关节炎、骨坏死及骨肿瘤等多种关节病,具有假体寿命较长,缓解疼痛疗效肯定的优点。当然,风险也是与机会并存,术后可能出现感染、疼痛、假体松动、假体周围骨折等并发症。随着治疗理念的更新,膝关节骨关节炎的治疗方法也不断创新,对骨科医生的要求也越来越高。膝关节骨关节炎治疗方法多种多样,各种术式均有自己的局限以及适应证,孰优孰劣难以定论。所以,到底是该“保膝”还是“换膝”,都不是以医生或患者个人的意志为转移的,需要骨科医生结合患者病情,选择最佳的术式,进行个体化治疗。我相信,为患者彻底解除膝关节疼痛,最大程度的保护自然的膝关节,是每一位骨科医生秉承的宗旨和不懈努力的目标。
前交叉韧带(ACL)是膝关节重要的前向稳定结构,损伤后可造成膝关节不稳定,继而引起关节软骨、半月板等重要结构的破坏,加速膝关节的退变和骨关节病的发生,严重影响膝关节的功能。关节镜下微创手术重建ACL是治疗膝关节交叉韧带损伤的常用方法,临床效果不仅依赖于精确的手术方法,术后科学的康复训练也是一个不容忽视的环节。患者朋友们,请千万不要认为手术完成就万事大吉、高枕无忧了,其实万里长征只走了一半。对于ACL重建术后的康复训练,目前尚无统一的标准。因为每个患者病情不同,比如患者的年龄,从韧带受伤到手术重建的时间,ACL损伤部位、程度以及是否伴有其他结构损伤等;手术方式、韧带重建材料、肌腱股数及固定方式也不尽相同,因此任何一份康复计划都不能涵盖所有这类患者的康复内容,只能系统地从原则上讲解适合于大多数ACL损伤重建术后的常规康复过程。该篇文章是应我的病人请求而写,查阅了很多国内外相关文献,力求标准完整。但是事与愿违,目前学者多提倡康复计划个体化,以下内容要结合自身的情况和手术医生的医嘱来调整执行。术前康复术前恢复关节活动度有助于减少术后关节粘连的可能性。术前康复教育,让患者学习基本动作,为术后康复训练做好准备。通常来讲,ACL重建手术应该在炎症消退、关节活动度正常、肌肉功能和步态恢复正常后进行。术后康复分为激进型康复训练和保守型康复训练。有学者研究发现,两种康复计划对于康复后的膝关节稳定性、功能评分无显著差异,但是激进型康复计划可以缩短康复时间,患者满意度较高。下面的内容偏向于激进型康复计划。术后第一阶段:(术后不超过2周完成)目标:①强调完全被动伸直②控制术后肿胀、疼痛③关节活动度(0~90°)④防止肌无力具体动作:1、主动踝泵运动:促进静脉回流,减轻肿胀,防止深静脉血栓形成。动作要领:躺在床上,手术侧脚背向上勾5秒后再向下绷紧5秒,要尽力达到最大活动幅度。2、主动直腿抬高(支具0°保护):躺在床上,用力将脚背向上勾,同时绷紧膝关节,将整条腿抬离床面并至少成15°角。坚持5s,慢慢放下,休息3s;或者力竭后慢慢放下,休息10s。如果刚开始患肢不能抬离创面,可以先做肌肉等长收缩,用力收缩大腿前方肌肉,练习时间同前,有助于股四头肌肌力恢复。3、腘绳肌等长收缩:躺在床上,膝关节伸直后用力压脚踝处的毛巾卷,坚持5s,休息3s。4、膝关节屈伸:取下支具,坐在床旁,主动+被动屈膝关节到90°,被动伸直膝关节到0°。屈膝同时,健腿向后压手术肢体健腿向上抬手术肢体5、髌骨松动:如果存在屈膝困难或进展缓慢,可适度滑动髌骨,按上→下→内的方向,可减少向外推动的次数,防止髌骨外移。6、渐进性负重:支具0°保护下拄双拐部分负重及行走,以不引起明显疼痛为适。注意事项:①避免热疗,如训练后出现关节胀痛可冷疗15分钟②避免长时间站立、行走③避免主动伸直膝关节动作。术后第二阶段:(术后3-6周)目标:①膝关节屈曲0°-125°②股四头肌肌力恢复③下肢控制力强并能迈上台阶(高度20cm)④步态正常(无痛)具体动作:1、继续第一阶段的踝泵运动、直腿抬高、腘绳肌锻炼、髌骨松动。2、膝关节屈曲: 屈膝<95°者采取坐位垂腿,屈膝100°以上者采取坐位抱腿。辅助主动伸膝至40°。坐位抱腿屈膝姿势3、渐进性负重:支具0-30°保护下负重及行走,以不引起疼痛为适。每周增加10-15°,第6周时可增加至60°。注意事项:①避免康复过程中出现严重疼痛②避免迈下台阶③禁止在40°-0°范围内主动伸膝,类似军人踢正步时的小腿活动范围术后第三阶段:(术后7-12周)目标:①恢复关节正常的活动度②无痛并很好的控制下肢迈下20cm台阶③提高下肢灵活性具体动作:1、膝关节屈曲: 术后第7周膝关节被动屈曲130°,每周增加5°-10°,至第10周时增加至150°,第11-12周主被动屈曲膝关节角度正常。90°-40°主动/抗阻伸膝练习。夜间睡眠时去除支具。2、渐进性负重:术后第7周支具90°保护下负重及行走,以不引起疼痛为适。每周增加15°,第9周时可增加至120°,第12周时去除支具。3、渐进性靠墙静蹲练习:国外推荐第二阶段开始,国内通常从术后第9周开始。分开双脚,与肩同宽,后背靠墙逐渐下蹲,避免引起严重疼痛。股四头肌肌力恢复良好,最大屈膝角度90°;力量恢复差者,可先静蹲屈膝至20~30°,后逐渐增大角度。静蹲10s,伸直休息5s。10次为1组,每天2~3组。术后第四阶段:(术后4-6月)目标:①能无痛跑步②下肢肌力达到日常生活需要,避免剧烈运动具体动作:继续下肢力量和灵活性练习,全角度范围练习伸膝至与对侧相同,适当游泳、慢跑,侧向跨跳练习,避免蛙泳及旋转运动。术后第五阶段:(术后7月起)目标:①重返运动场②专项运动没有恐惧感③灵活性达到运动的要求具体动作:运动前做好准备活动,继续强化下肢力量、灵活性及敏捷性。所以,ACL损伤的患者康复训练科学得当,是可以恢复运动的。如果合并半月板缝合术的患者,康复基本类似,只是负重时间要比单纯ACL损伤晚4周。再次注意,上述康复内容适用于大多数ACL重建患者的康复计划,但使用前请征得手术医师的同意,以免有特殊情况的患者盲目练习而适得其反。
第一阶段:急性治疗期(第1-4天)1、 肌力训练:股四头肌、臀肌的等长收缩,踝泵运动,直腿抬高。2、 仰卧位:髋关节屈曲至45°。坐位:伸膝及屈髋(小于90°)。站立位:髋关节后伸、外展及屈膝。3、 辅助装置下渐进性走动。4、 禁忌:①髋关节屈曲超过90°,内收超过中线,内旋超过中立位(后外侧入路)②手术侧卧位③膝下垫枕④坐位超过1小时第二阶段:早期柔韧性及肌力强化训练(第2-8周)1、 无辅助装置下使步态正常化。2、 髋关节后伸0-15°。3、 前向上台阶练习(从10cm、15cm到20cm)。4、 侧卧位,加强臀中肌及伸髋肌肌力。5、 禁忌:同一阶段 。第三阶段:后期强化训练及功能恢复(第8-14周)1、 继续前上台阶练习,开始前下台阶练习。2、 下肢渐进性抗阻训练。3、 髋关节屈曲大于90°,独立穿脱鞋袜,交替性爬楼梯。(参考文献:Postsurgical Rehabilitation Guidelines for the Orthopaedic Clinician.JeMe Cioppa-Mosca,et al)
术后第一阶段:急性期治疗(1-5天)1、抬高患肢减轻水肿,冷敷。2、力量练习:股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练习;直腿抬高、主动伸膝、坐位屈髋。3、活动度练习:坐位进行主动屈膝,踝下垫毛巾卷被动伸膝,上楼梯。4、禁忌:长时间站立、坐、行走术后第二阶段:(第2-8周)1、利用毛巾卷或俯卧悬腿被动伸膝2、目标:膝关节屈≥105°,伸0°。迈上10cm高的台阶。正常步态。术后第三阶段:(第9-16周)1、屈膝≥115°,独立系鞋带穿脱袜子。2、上下楼梯练习。(参考文献:Postsurgical Rehabilitation Guidelines for the Orthopaedic Clinician.JeMe Cioppa-Mosca,et al)